✧ HAIR LOSS CONSULTATION ✧
primary assessment · in-depth analysis
complete the form with care – your hair journey starts here
(काळजीपूर्वक फॉर्म भरा – तुमचा केस प्रवास येथे सुरू होतो)
1. Personal information (वैयक्तिक माहिती)
Full name (पूर्ण नाव)
Age (वय)
Gender (लिंग)
Male (पुरुष)
Female (स्त्री)
Other (इतर)
Mobile number (मोबाइल क्रमांक)
Occupation (व्यवसाय)
2. Main complaint (मुख्य तक्रार)
How long are you experiencing hair fall? (केस गळण्याचा कालावधी?)
Less than 3 months (३ महिन्यांपेक्षा कमी)
3–6 months (३-६ महिने)
More than 6 months (६ महिन्यांपेक्षा जास्त)
Type of hair fall: (केस गळण्याचा प्रकार)
Gradual thinning (हळूहळू पातळ होणे)
Sudden hair fall (अचानक केस गळणे)
Patches (ठिपके / टक्कल पडणे)
Breakage (केस तुटणे)
Approximate hair fall per day: (अंदाजे दररोज केस गळणे)
Less than 50 (५० पेक्षा कमी)
50–100 (५०-१००)
More than 100 (१०० पेक्षा जास्त)
Has it increased recently? (अलीकडे वाढले आहे का?)
Yes (होय)
No (नाही)
Same (समान / तेवढेच)
3. Other symptoms (इतर लक्षणे)
Scalp itching (टाळू खाज सुटणे)
Dandruff (कोंडा)
Redness (लालसरपणा)
Oily scalp (तैलशील टाळू)
Dry scalp (कोरडी टाळू)
Split ends (दुभंगलेले टोक)
Graying Of Hair (केस पांढरे होणे)
4. Medical history (वैद्यकीय इतिहास)
Any illness/Surgery in last 3–6 months (Typhoid, Fever, Covid etc.)? (मागील ३-६ महिन्यांत आजार/शस्त्रक्रिया? टायफॉइड, ताप, कोविड इ.)
Yes (होय)
No (नाही)
Details (if yes): (तपशील - होय असल्यास)
Hormonal issues / PCOS (for females)? (हार्मोनल समस्या / पीसीओएस - महिलांसाठी)
Yes (होय)
No (नाही)
Anemia / Vitamin D / B12 deficiency? (रक्तक्षय / व्हिटॅमिन डी / बी12 ची कमतरता?)
Yes (होय)
No (नाही)
Pregnancy / Lactation: (गर्भधारणा / स्तनपान)
Planning (नियोजन)
Currently Pregnant (सध्या गर्भवती)
Breastfeeding (स्तनपान)
None (काहीही नाही)
5. Lifestyle (जीवनशैली)
Diet: (आहार)
Veg (शाकाहारी)
Non-Veg (मांसाहारी)
Low Protein (कमी प्रथिने)
Sleep: (झोप)
Good (चांगली - ७-८ तास)
Poor (खराब / अपुरी)
Water intake: (पाण्याचे प्रमाण)
Low (कमी)
Medium (मध्यम)
Good (चांगले)
Smoking / Alcohol? (धूम्रपान / मद्यपान?)
Yes (होय)
No (नाही)
6. Family history (कौटुंबिक इतिहास)
Family history of hair loss? (कुटुंबात केस गळण्याचा इतिहास?)
Yes (होय)
No (नाही)
7. Expectations (अपेक्षा)
Control hair fall (केस गळणे नियंत्रित करणे)
New hair growth (नवीन केस वाढणे)
Increase thickness (घनता वाढवणे)
Improve volume (व्हॉल्यूम सुधारणे)
✦ SUBMIT CONSULTATION ✦ (सल्ला सबमिट करा)